Nom et adresse du Trésorier :
M. Henri GRANDJACQUES
2296 Route de St-Gervais
74170 Les Contamines-Montjoie
Adhésion:
25 euros par individu de 18 ans et plus
ou
20 euros par famille
(parents et leurs enfants mineurs de moins de 18 ans)
Mode de paiement : par chèque
Date et montant du paiement : le
....../....../............
............ €
Paiement remis à : M. Henri Grandjacques,
Trésorier
(téléphone : 04.50.47.01.79)
si autre personne préciser laquelle :
.......................................................................
Date de l'adhésion : le ....../....../............
(à
compléter par le trésorier)
Numéro de l'adhérent : N°
...................
(à compléter par le trésorier)
Nom et prénoms de l'adhérent :
............................................................................
Adresse :
.............................................................................................................
Code postal et ville :
.............................................................................................
N° de téléphone :
............................................
N° de télécopie :
.............................................
Date et lieu de naissance : le ....../....../............ à
....................................................
Sexe : H ou F (barrer l'inutile)
Situation familiale : Descendant de Guillaume
ou
Conjoint (barrer l'inutile)
Si conjoint, nom et prénoms de l'époux(se) :
..........................................................
Nom et prénoms du père de l'adhérent :
................................................................
Nom et prénoms de la mère de
l'adhérent :
............................................................
Surnom familial Grandjacques (branche) : ..............................
N° de descendance Grandjacques : N°
................................. (à compléter
par la
secrétaire)
............
............................
Date et Signature de l'adhérent